看護過程
看護展開をしていく上で用いられるプロセスのことを看護過程といいます。看護過程は以下の５つの要素から成り立っています。看護展開をしていく上で常に看護過程のどれかの要素(①〜⑤)を行なっています。これらの要素は常に繰り返して行われていきます。看護過程の具体的な展開の仕方には、学校や分野、教員などにより異なることもあります。基本的に5つの要素を満たされていれば正解、不正解はなく、その分野の特徴や特性に応じて柔軟に対象者を見ていくためのフレームワークであるため、使い分けることも大切だと思います。下記ではその一例を説明していきます。
①アセスメント→②看護診断→③看護計画→④実施→⑤評価
①アセスメント(情報収集を含む)
アセスメントでは1)情報を収集し、2)収集した情報を整理していきます。それらの情報から3)対象の状態をアセスメントします。アセスメントは日々の関わりで常に行われており、対象の反応を常にフィードバックしながらアセスメントしていきます。
1)情報の収集
対象者の主観的な情報(S)と客観的な情報(O)を集めていきます。
主観的な情報(S)は対象者が発した情報が主に入ってきます。お腹が痛い、体がだるい、頭が重いなど。事前に問診で症状を聴取している場合は、その情報も主観的な情報に含まれます。
客観的な情報(O)は対象者を観察した観察者の情報が含まれます。患者の身体面の情報では、フィジカルアセスメントを含む観察や症状の観察などが含まれます。客観的な情報は観察者の知識やスキル、経験により得られる情報に差が生まれます。
2)収集した情報を整理
収集した情報を整理するには色々な方法がありますが、看護の場面で用いられるのは理論家の枠組みが用いられることが多いです。例えばヘンダーソンの14の基本的ニード、ゴードンの11の機能的健康パターンなどが挙げられます。その他にもオレムやロイなどの理論家の枠組みが用いられたりします。それ以外に「身体・心理・社会的側面」から情報収集する方法などが挙げられます。情報収集の枠組みは対象を捉える枠組みであるため、その枠組みに固執する必要はなく、収集した情報をいかに活用できるかが大切になってくると思います。
3)対象の状態をアセスメント
上記の情報をもとに対象の問題点をアセスメントし、何が問題でどんな関わりが必要なのかを考えていきます。一方で情報から得られた対象の強みにもフォーカスを当ててアセスメントを行うと、問題に対する関わりが効果的に行うことができます。
②看護診断(看護問題)
①アセスメントをもとにどのような問題が生じているかを診断していく作業が②看護診断になります。医師が診断をするように、看護師も客観的に論理的な根拠に基づいた看護診断が求められます。NANDA-Iやカルペニートを用いて看護診断を行われますが、枠組みを用いずに看護問題として自由にネーミングすることもあります。ただしその場合はその看護問題に至った根拠が必要になります。
③看護計画
②看護診断(看護問題)に基づいて、問題解決をできるように1)目標設定を行い、2)具体的な介入方法を考えていきます。
目標設定する前に覚えておきたいこと①：RUMBAの法則
具体的に目標設定していくには下記の５つのポイントを押さえていく必要があります。現実的で、理解でき、測定でき、行動でき、達成できる目標が望ましい目標設定になります。それぞれの頭文字をとってRUMBAの法則と呼ばれます。
R(Real):現実的な目標
U(Understandable):理解できる目標
M(Measurable):測定できる目標
B(Behavioral):行動できる目標
A(Achievable):達成できる目標
目標設定する前に覚えておきたいこと②：目標が測定できる言葉を使う
わかったと表出がある、実施する、練習する、
1)目標設定(長期目標と短期目標)
看護診断(看護問題)が明らかになると、次は目標を設定します。目標の設定方法は様々ですが、具体的な期限を設定するとわかりやすいかと思います。例えば、退院の方向性が決まっている場合はその時点までに到達できる(又はしたい)目標を設定します。他には期限が未定であるときや、慢性疾患など長期的に向き合っていく場合は「長期目標、中期目標、短期目標」を設定すると問題解決を段階に分けて達成しやすくなります。
目標とは、その項目が達成されると看護問題が解決できる項目のことと理解すると分かりやすいかと思います。例えば「内服管理ができない」と看護問題を立案した場合「長期目標：内服管理ができるようになること」が目標になります。
そのために具体的な目標(短期目標)として
「内服の必要性を患者の言葉で表出することができる」
「内服の方法を一緒に検討する」
「内服の時間を一緒に検討する」
などの具体的な要素が挙がってきます。具体的な要素が挙がってくると看護問題の問題解決がより明確になってきます。
2)具体的な介入方法
具体的な介入方法は、上記の目標(主に短期目標)を達成するための介入方法になります。誰がその内容をみても同じように行動できるように具体的にわかりやすく書いていく必要があります。看護計画の書き方は「O-P(観察計画)、T-P(援助計画)、E-P(教育計画)」のように分けて書かれることが一般的です。例えば、上記の「内服の必要性を患者の言葉で表出することができる」では、
O-P:Observation Plan(観察プラン)
・内服薬の内容
・内服時間
・内服量
・内服方法
T-P:Treatment Plan(ケアプラン)
、、、
E-P:Education Plan(教育プラン)
、、、
④実施(SOAPのSO部分)
③の看護計画をもとに実際に対象者に計画を実施していきます。そして実施した内容を計画の項目に応じてSOAPで記載していきます。④実施ではSOAPのSOを記載していきます。Sは主観的情報で患者の発言した内容などが該当します。Oは客観的情報で看護者の観察や患者の言動を客観的に記載します。
⑤評価(SOAPのAP部分)
④実施を踏まえて、その実施(計画)でよかったのか評価していきます。⑤評価ではSOAPのAPを記載していきます。AはアセスメントでSの主観的情報とOの客観的情報からどのようなことが考えられるかアセスメントしていきます。Pはアセスメントを踏まえてどのように関わるか、対応するのかを記載します。また看護計画の短期目標が妥当なのかも評価していきます。